乳晕内切口隆乳或假体置换术
自1997年1月以来，我们采用乳晕切口行隆乳术及乳房假体置换术，即经乳晕内的半圆形切口，将乳房假体置入胸大肌深面。共22例的临床实践表明：经乳晕内切口行隆乳术，不仅可以不损伤乳腺组织，而且可以将乳房假体置入胸大肌深面，经乳晕内切口行乳房假体置换术，不仅可将乳房假体周围的纤维包膜切除干净，而且可将位置较高的乳房假体调整到正常水平。
一、手术方法
术前设计：受术者站立位，用美蓝标记乳房边界，选择合适的乳房假体。
切口设计：在乳晕内距乳晕边缘2mm设计半圆形切口，左侧相当于4~10点钟的位置，右侧相当于2~8点钟的位置。弧线长度4~5cm。同时，在乳房皮肤上标记剥离范围，即：左侧相当于5~8点钟的位置，右侧相当于4~7点钟的位置。剥离范围从乳晕至乳房下皱襞，呈扇形（图1~2）。
手术步骤：手术在全麻下进行，取仰卧位，双上肢外展。
用0.25%利多卡因（含1/40万肾上腺素）沿切口和皮下剥离范围行局部浸润注射麻醉后，切开皮肤、皮下。在皮下脂肪层和乳房腺体间锐性分离，当分离至腺体下方的边缘后，在腺体深面显露胸大肌外缘筋膜，切开筋膜，顺肌纤维方向钝性分开胸大肌。继在胸大肌后间隙钝性分离出一腔穴。此腔穴以乳头为中心，直径10cm~14cm（与术前标记的乳房边界相同）。特别注意剥离胸大肌在胸骨和肋缘的起点及与腹直肌、前锯肌的交接处，直视下电凝止血。两侧剥离的腔穴务必等同，以保证术后两乳房形态一致。
如行乳房假体置换，则在分离至腺体内下方的边缘后，分离并显露乳房假体包膜，剪开包膜，将假体完整取出。如假体位于胸大肌浅面，可只切除增厚的部分包膜并按胸大肌纤维走向切开假体底部的包膜，即可见到胸大肌，重新于胸大肌深面分离腔穴。如假体位于胸大肌深面，可将包膜于反折处切开、松解，并部分或全部切除增厚的包膜，进一步扩大腔穴，主要是分离内下方的胸大肌起点处的肌纤维，以便扩大腔穴的内下方。
两侧腔穴分离完毕后，将S形拉钩经乳晕切口插入腔穴至乳头平面，向上提起，使腔公安部充分暴露，将乳房假体挤入腔宋并摆放好位置，观察两则形态良好、位置对称后，分别缝合肌层、皮下组织乳晕切口。必要时，切口内可置负压引流管。术区一般不需加压包扎。术后24~48小时拔除负压引流管，5天拆线。
二、临床资料
本组共22例，其中隆乳16例，假体置换6例。年龄25~41岁，已婚15例。乳晕直径3~5cm。术后形态均满意。
典型病例：25岁，因双侧乳房发育较差，在国外某医院经腋下切口行双侧隆乳、硅凝胶假体置入术。术后假体向上移位，双侧不对称，手感硬。我们在全麻下经乳晕环形切口至胸大肌下取出假体，将腔穴向内下侧剥离约3cm以扩大之，置入270mlPVP乳房假体。术后双侧乳房对称，外形良好。术后随访半年，形态稳定，手感柔软。
三、讨论
隆乳术常用的切口有腋窝顶部切口、腋前皱襞切口、乳晕切口及乳房下皱襞切口［1］。我们在分析总结上述各种切口的特点后，采用一种新的乳晕内切口行隆乳及假体置换术，效果较好。手术特点是：
1.切口设计在距乳晕边缘内1~2mm内，即在有色素的皮肤内。此处乳晕颜色较暗，且凹凸不平，所以术后切口瘢痕几不可见。
2.从切口至胸大肌的经路不破坏乳腺组织，虽然操作复杂、不易掌握，但可避免因经乳腺组织分离而导致的感染。
3.切口位于乳晕的内下方，经皮下至胸大肌后间隙的经路也在乳房的下方，所以不会损伤经胸大肌外侧缘至乳头乳晕的第4肋间神经分支。本组16例隆乳者，乳头乳晕的感学均未受到影响。
4.切口距胸大肌的内下方起点相对最近，所以经此切口分离胸大肌后间隙，不需特殊剥离铲即可有效地将胸大肌的起点、胸大肌与腹直肌的交接处以及胸大肌与前锯肌的交接处分开，形成下部足够宽大的腔穴，这不仅可以减低胸大肌的张力对乳房假体的压迫，防止术后乳房假体向外上方移位，而且可以避免隆乳术后的包膜挛缩。
5.胸大肌内侧起点与胸小肌内侧起点有一定距离（我们在1例尸体上测得两者距离在第3肋水平约3cm，在第4肋水平约5cm）。如果从腋窝切口进入胸大肌后间隙，容易将胸小肌也一起剥离起来。而经此切口进入胸大肌后间隙，解剖层次清楚，不至于分离至胸小肌的深面。
6.经乳晕内切口分离至胸大肌后间隙，使胸大肌外缘缝合处与皮肤乳晕切口不在同一方向，可避免因缝合胸大肌外侧缘切口和乳房下皱襞切口所产生的乳房外侧的不自然弧度。
7.经此切口分离胸大肌后间隙，可以在直视下应用电凝器止血，避免术后血肿的发生，减少的隆乳术包膜挛缩的又一因素。
8.本手术的上述特点更适合于乳房假体置换术，尤其是曾应用腋窝切口的隆乳者，不但对假体位置较高的形态不满意，而且不希望增添新的切口。我们的临床实践证明：经乳晕内切口行乳房假体置换术，不仅可以方便地将乳房假体周围的纤维包膜切除干净，而且可以将位置较高的乳房假体调整到正常水平。
9.本手术对于要求行乳晕缩小者，可以将切口扩大至整个乳晕，但不适合乳晕直径小于2.0cm的求术者。
