| 症状 | 加权系数 | 无(0分) | 轻(1分) | 中(2分) | 重(3分) |
| 潮热出汗 | 4 | 无 | <3次/日 | 3~9次/日 | ≥10次/日 |
| 失眠 | 2 | 无 | 偶尔 | 经常用安眠药有效 | 影响工作生活 |
| 烦躁易怒 | 2 | 无 | 偶尔 | 经常能克制 | 经常不能克制 |
| 忧郁多疑 | 1 | 无 | 偶尔 | 经常能克制 | 夫去生活信念 |
| 性交困难 | 2 | 无 | 偶尔 | 性交痛 | 性欲丧失 |
| 关节肌痛 | 1 | 无 | 偶尔 | 经常不影响功能 | 功能障碍 |
| 眩晕 | 1 | 无 | 偶尔 | 经常不影响生活 | 影响日常生活 |
| 乏力 | 1 | 无 | 偶尔 | 上四楼困难 | 影响日常生活 |
| 头痛 | 1 | 无 | 偶尔 | 经常能忍受 | 需治疗 |
| 皮肤感觉异常 | 2 | 无 | 偶尔 | 经常能忍受 | 需治疗 |
| 泌尿系统症状 | 2 | 无 | 偶尔 | >3次/年 | >1次/月 |
| 心悸 | 1 | 无 | 偶尔 | 经常不影响生活 | 需治疗 |
说明：评分：每项所得四级评分×该项加权系数后之和。
分级：>35分为重度，20~35分为中度，<20分为轻度。
（编辑：杳杳）
